Jesteś na stronie OdwołaniePrzejdź do:
Odwróć kontrast

Logo, Portal Pacjenta. Strona główna.

Menu
Zaloguj się
Odwołanie
Zamknij okno modalne
Jesteś na stronieRejestracja

Rezygnacja z wizyty

Zamknij okno modalne
Nie chcę rezygnować z wizyty
Tak, chcę zrezygnować z wizyty
Jesteś na stronieRejestracja

Potwierdzenie wizyty

Zamknij okno modalne
Nie chcę potwierdzić wizytę.
Tak, chcę potwierdzić wizytę.

Zamknij okno modalne

Odwołaj wizytę/badanie

Formularz odwołania wizyty specjalistycznej/badania obrazowego

Dane osobowe*
Termin wizyty*
Nazwisko lekarza
Informacje dodatkowe
Oświadczenie*
Forma rozliczenia*
wybór z listy rozwijanej

Podaj adres email, na który mają zostać wysłane wyniki formularza

 
Zamknij okno modalne